河南省平顶山市中级人民法院
民事二审判决书
人身保险合同纠纷（2021）豫04民终1972号
上诉人（原审原告）：张金红，女，1973年9月3日出生，汉族，住河南省平顶山市。
委托诉讼代理人：姬兵泽，河南大乘律师事务律师。
被上诉人（原审被告）：中国太平洋人寿保险股份有限公司南阳分公司，住所地河南省南阳市宛城区汉冶街道办事处净土庵社区居委会张衡路与工农路交叉口办公楼1-2、5-9楼，统一社会信用代码91411300735520314X。
主要负责人：刘栋，总经理。
委托诉讼代理人：刘少川，男，该公司工作人员。
原审原告：刘某1，××××××××
原审原告：刘某2，××××××××
刘某1、刘某2的法定代理人：张金红（系刘某1、刘某2之母），住河南省平顶山市。
以上二原审原告的共同委托诉讼代理人：姬兵泽，河南大乘律师事务律师。
一审法院认定事实：2017年3月17日刘建奎作为投保人（被保险人）在太平洋寿险豫南分公司投保金佑人生终身寿险（分红险）B款（2014版）、附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014），保险单号为410081702911170，身故受益人法定，保险期间自2017年3月17日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（20次交清），每期保险费分别为2538元、924元，基本保险金额61800元。金佑人生终身寿险（分红险）B款（2014版）条款2.3保险责任约定：身故保险金或全残保险金若被保险人因遭受意外伤害导致身故或全残……②被保险人年满18周岁的，我们按身故或全残时有效保险金额给付身故保险金或全残保险金，本合同终止。2.4责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担给付保险金的责任……（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……13.6意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接导致身体受到的伤害。本合同所述的意外伤害导致的身故，不包括猝死。“猝死”是指貌似健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出险症状后24小时内发生的非暴力性突然死亡。
2019年4月28日刘建奎作为投保人（被保险人）在太平洋寿险豫南分公司投保金诺优享重大疾病保险，保险单号为410011944225861，身故受益人张金红，保险期间自2019年4月28日零时起至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（19次交清），每期保险费2440元，投保份数5份，基本保险金额50000元。保险条款2.3（2）约定：被保险人年满18周岁的，我们按以下两项中金额较大者给付身故保险金或全残保险金，本合同终止：①本合同的基本保险金额……2.4责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担给付身故保险金的责任：……（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车。
2019年4月28日，刘建奎作为投保人（被保险人）在太平洋寿险豫南分公司投保乐享百万医疗保险（H2018）保险，保险单号为410011944225862，保险期间自2019年4月28日零时起至2020年4月27日二十四时止或本合同列明的终止性保险事故发生时止（2020年4月27日合同期满后本合同自动续保一年），基本保险金额1000000元。乐享百万医疗保险（H2018）条款2.4保险责任重大疾病医疗保险金（计划一）约定：若被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通病房接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们以本合同基本保险金额的3倍为限，按下述“保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金：（1）住院医疗费用，指被保险人因意外伤害或在疾病观察期后被确诊初次患本合同约定的重大疾病经诊断必须住院治疗的，在我们指定医疗机构普通病房住院期间发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）……保险金计算方法约定：各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付应当给付的保险金：（1）对于投保时已参加公费医疗或社会医疗保险的被保险人：申请保险金时已从公费医疗或社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－被保险人从公费医疗、社会医疗保险取得的医疗费用补偿金额总和－约定的免赔额）×100％。申请保险金时未从公费医疗也未从社会医疗保险获得医疗费用补偿的，应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔额）×60％。（2）对于投保时未参加公费医疗且未参加社会医疗保险的被保险人：应当给付的保险金=（被保险人发生的合理且必要的医疗费用金额总和－约定的免赔额）×100％。2.5免赔额约定：本合同所指免赔额均指年免赔额，指被保险人在1年保险期间内自行承担，本合同不予赔偿的部分。在保险期间内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为0。被保险人通过公费医疗和社会医疗保险获得的医疗费用补偿，不可用于抵扣免赔额，但从其他途径已获得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。除另有约定外，本合同的免赔额为人民币1万元。2.7责任免除约定：对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责任：……（4）被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……8.重大疾病。8.1.18严重脑损伤约定：指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。
2019年6月2日刘建奎作为投保人为女儿刘某2（被保险人）在太平洋寿险豫南分公司投保××超能宝两全保险（3.0版）、××保险（3.0版），保险单号为410081905497776，身故受益人刘建奎，保险期间自2019年6月2日零时起至2049年6月1日二十四时至或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式：按年（10次交清），每期保险费：3690元，保险金额：保险责任详见条款。××超能宝两全保险（3.0版）条款2.2保险责任身故或全残保险费豁免约定：若投保人因意外伤害，或在本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起180天后因意外伤害以外的原因身故或全残，我们按以下约定豁免本合同及附加××超能宝3.0合同的保险费：自投保人身故或确定全残后的首个保险费约定支付日起，我们每年于保险费约定支付日豁免当期应支付的本合同及附加××超能宝3.0合同的保险费，直至本合同终止。被豁免的保险费视为已支付。2.3责任免除约定：……因下列情形之一导致投保人身故或全残的，我们不予豁免保险费：……（4）投保人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……
2019年7月31日刘建奎作为投保人（被保险人）在太平洋寿险豫南分公司投保安行宝3.0版两全保险。保险单号为410081908070248，身故受益人张金红，保险期间自2019年7月31日零时起至2049年7月30日二十四时至或本合同列明的终止性保险事故发生时止，交费方式按年（10次交清），每期保险费2388元，基本保险金额100000元。安行宝3.0版两全保险条款2.3保险责任约定：“意外身故保险金或意外全残保险金”，若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同的基本保险金额给付“意外身故保险金”或“意外全残保险金”，本合同终止。“交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金”，被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的自驾车或公务车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同基本保险金额的10倍给付“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”，本合同终止。2.4责任免除约定：因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担本保险条款“2.3保险责任”中约定的“身故保险金和”……的给付责任：……（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车；……因下列情形之一导致被保险人身故或全残的，我们不承担本保险条款“2.3保险责任”中约定的……“交通工具意外身故保险金”的给付责任：……（4）被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；（5）被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车……10.释义。10.10自驾车指在境内登记、登记的使用性质为非营运型运输（非营运）的机动车，并符合以下规定：（1）符合国家标准《汽车和挂车类型的术语和定义》（标准编号为GB／T3730.1-2001）中的乘用车或客车定义，在本合同保险期间内，如前述国家标准重新修修订或颁布，按重新修订或颁布的内容执行；（2）有合法有效行驶证；（3）主要用于载运乘客及其随身行李或临时物品……2019年8月6日，刘建奎通过电子签名方式签收了保险单号为410081908070248的安行宝3.0版两全保险《保险合同》。
上述保险合同订立时均由太平洋寿险豫南分公司业务员通过自己手机上的APP操作，为投保人刘建奎投保，保险合同订立时未向刘建奎出示保险合同条款。
2020年8月2日21时25分左右，刘建奎夜间醉酒后驾驶二轮电动车沿平桐路自北向南行驶至莲花盆路段时，撞住路上行人刘××，导致刘建奎和刘××受伤。发生交通事故后，刘建奎被120急救送至平顶山市第二人民医院。初步诊断为：1.重型开放性颅脑损伤：硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、脑疝形成；2.吸入性肺炎；3.左侧锁骨骨折、肋骨骨折；4.多发软组织损伤。住院治疗至2020年8月8日，在刘建奎深昏迷，无自主呼吸，器官插管，呼吸机辅助呼吸，血管活性药维持血压，双侧瞳孔直径约6.0mm，对光反射均消失，生命体征极不稳定的情况下家属要求出院。出院诊断：1.重型开放性颅脑损伤：硬膜下血肿、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、颅骨骨折、脑疝形成；2.多发大面积脑梗塞；3.肺部感染，创伤性湿肺；4.左侧锁骨骨折、肋骨骨折；5.脾脏血肿？6.多脏器功能衰竭；7.多发软组织损伤。住院期间产生住院费用83216.48元。2020年8月8日刘建奎在家中死亡。
2020年9月27日太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司向张金红、刘建奎发送《理赔决定通知书》。决定：1.解除下列保险合同：金诺优享重大疾病保险、金佑人生终身寿险（分红险）B款（2014版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）、安行宝两全保险（3.0），退还保单现金价值共计7351.15元（张金红已收到该款项）。处理依据：条款约定的责任免除事项。2.不承担下列保险合同保险金给付责任：金诺优享重大疾病保险、金佑人生终身寿险（分红险）B款（2014版）、安行宝两全保险（3.0版），保单效力：保险合同终止；理赔决定依据：条款约定的责任免除事项。乐享百万医疗保险（H2018）保单效力：保险合同继续有效；理赔决定依据：其他。太平洋人寿保险股份有限公司平顶山中心支公司对保险单号为410081905497776的××超能宝两全保险（3.0版）、××保险（3.0版）保险合同，未做出理赔结论。
一审另查明，刘建奎第一顺位法定继承人有刘某某（刘建奎之父）、张金红（刘建奎之妻）、刘某2（刘建奎长女）、刘某1（刘建奎次女）四人。2020年10月14日刘某某签署《放弃继承声明》。声明对于上述保险合同约定的给付保险金的利益，无条件放弃继承。
一审法院认为，刘建奎在太平洋寿险豫南分公司投保有金佑人生终身寿险（分红险）B款（2014版）附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014）、金诺优享重大疾病保险、乐享百万医疗保险（H2018）、××超能宝两全保险（3.0版）××保险（3.0版）、安行宝两全保险（3.0版），保险合同依法成立、合法有效，双方均应当按照保险合同的约定行使权利、履行义务。刘建奎因骑二轮电动车发生交通事故后死亡，交通事故属于上述保险合同中约定的意外伤害，意外伤害发生在保险期内，太平洋寿险豫南分公司应当按照保险合同的约定承担相应的保险责任。一、关于条款约定的责任免除事项问题。张金红、刘某2、刘某1提供的业务员通话录音证明订立保险合同时，太平洋寿险豫南分公司并未向刘建奎出示保险合同条款，尽管刘建奎在个人人身保险投保单上签名，签名表示了投保人向保险人申请投保的意愿，但是投保单中并未载明免除保险人责任的条款，不能仅凭投保人在此处的签名，就证明保险人已就免责条款尽到了“明确提示或说明”义务。根据《中华人民共和国保险法》第十七条之规定，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，太平洋寿险豫南分公司没有提供证据证明就免责条款向投保人刘建奎作出明确说明。故金诺优享重大疾病保险、金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）、安行宝两全保险（3.0版）、乐享百万医疗保险（H2018）保险合同约定的免责条款对刘建奎不产生效力。太平洋寿险豫南分公司以刘建奎饮酒驾驶属于条款约定的责任免除事项，不承担给付保险金责任的主张一审法院不予支持。因案涉保险合同的免责条款对投保人刘建奎不产生效力，故张金红主张太平洋寿险豫南分公司向张金红支付身故保险50000元，张金红、刘某2、刘某1主张太平洋寿险豫南分公司向张金红、刘某2、刘某1支付身故保险金61800元，符合保险合同的约定，一审法院予以支持。二、关于乐享百万医疗保险（H2018）保险金计算方式的问题。首先，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定，保险人提供的格式文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险费第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。乐享百万医疗保险（H2018）条款2.4保险责任计算方法和免赔额的约定属于免除保险人责任的条款，对刘建奎不产生效力。其次，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。虽然该保险合同约定适用费用补偿原则，但是太平洋寿险豫南分公司并未提供证据证明刘建奎投保时，该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费，且未主张理赔时将社会医疗保险部分相应扣除。故对张金红、刘某1、刘某2主张太平洋寿险豫南分公司依照乐享百万医疗保险（H2018）保险合同的约定向其支付刘建奎期间住院产生的83216.48元费用100％赔付，理由成立，一审法院予以支持。三、关于安行宝3.0版两全保险应当按照意外身故保险金责任赔付基本保险金额，或是按照交通工具意外身故保险金责任赔付基本保险金额的10倍的问题。张金红、刘某2、刘某1主张依照保险合同2.3保险责任中“交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金”的约定，按本合同基本保险金额的10倍给付“交通工具意外身故保险金”。一审法院认为，安行宝3.0版两全保险条款10释义10.10条，对“自驾车”“公务车”的定义有明确的解释。本案中，投保人骑二轮电动车发生意外导致身故，不符合合同条款中给付“交通工具意外身故保险金”的条件，但基于刘建奎在保险合同期限内因发生交通事故导致死亡的事实，太平洋寿险豫南分公司应按照意外身故保险金责任的条款的约定给付张金红、刘某2、刘某1“交通工具意外身故保险金”100000元。四、关于豁免保险合同号为410081905497776的××超能宝两全保险（3.0版）及××保险（3.0版）的保险费的问题。保险合同条款2.2保险责任对身故保险费豁免作出了约定，刘建奎作为投保人因意外伤害致死，张金红、刘某1、刘某2主张豁免保险费，直至本合同终止的请求，符合合同的约定，理由成立一审法院予以支持。综上，太平洋寿险豫南分公司应向张金红支付金诺优享重大疾病保险身故保险金50000元、安行宝3.0版两全保险意外身故保险金100000元，合计150000元，但中国太平洋人寿保险股份有限公司已退还的金诺优享重大疾病保险单现金价值1501.31元，安行宝两全金宝（3.0版）保险单现金价值1884.13元应予以扣减，扣减后应支付款项合计146614.56元；向张金红、刘某1、刘某2支付金佑人生终身寿险（分红型）B款（2014版）身故保险金61800元、乐享百万医疗保险医疗保险金83216.48元，合计145016.48元，但中国太平洋人寿保险股份有限公司已退还的附加金佑人生提前给付重大疾病保险B款（2014版）保单现金价值647.33元和退还金佑人生终身寿险（分红险）B款（2014版）保单现金价值3318.08元应予以扣减，扣减后支付款项为141051.07元；豁免保险单号为410081905497776的××超能宝两全保险（3.0版）、××保险（3.0版）自2020年8月8日后的首个保险费约定支付日起的各项保险费，直至该合同终止。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，一审判决：一、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决生效之日起十日内向张金红支付保险金146614.56元；二、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决生效之日起十日内向张金红、刘某1、刘某2支付保险金141051.07元；三、中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司于判决生效之日起豁免保险合同号为410081905497776的××超能宝两全保险（3.0版）及××保险（3.0版）自2020年8月8日后的首个保险费约定支付日起的各项保险费，直至该合同终止；四、驳回张金红、刘某1、刘某2的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。一审案件受理费15656元，减半收取7828元，由中国太平洋人寿保险股份有限公司豫南分公司负担2862元，张金红、刘某1、刘某2负担4966元。
本院认为，根据当事人的诉辩意见，本案二审争议焦点为：本案应否按交通工具意外身故保险金赔付。对此，分析评判如下：
经查，2020年8月2日21时25分左右，刘建奎醉酒驾驶二轮电动车沿平桐路自北向南行驶至莲花盆路段时，撞住路上行人刘××，导致刘建奎和刘××受伤。刘建奎经抢救无效于2020年8月8日死亡。刘建奎作为投保人（被保险人）于2019年7月31日在太平洋寿险豫南分公司投保了安行宝3.0版两全保险，刘建奎身故发生在保险期间。该保险条款第2.3条约定：“意外身故保险金或意外全残保险金”，若被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同的基本保险金额给付“意外身故保险金”或“意外全残保险金”，本合同终止。“交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金”，被保险人驾驶或乘坐他人驾驶的自驾车或公务车，在交通工具上遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致身故或全残，我们按本合同基本保险金额的10倍给付“交通工具意外身故保险金”或“交通工具意外全残保险金”，本合同终止。上述条款规定了保险公司承担保险责任的条件、范围、金额，系保险责任条款而非免除保险人责任条款。“意外身故保险金或意外全残保险金”与“交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金”两类条款针对的是不同情况，约定了不同的保险金额。“意外身故保险金或意外全残保险金”外延大，系兜底条款，未特别限制条件，但保险金额低；“交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金”外延小，约定有特殊条件，属特殊条款，但保险金额高。保险合同鉴于两类情况的风险程度不同，危险损害概率不同，精算基础不同，约定不同的保险金额，符合保险原理及保险特性，亦符合对价平衡原则。投保人有选择险种的权利，可按照自身条件来选择最适合自己的险种。但一旦投保人选定并签订保险合同，即应受该险种的约束，而非摆脱合同条款的约束为自己另行开辟权利渠道。本案中，上诉人张金红未提供有效证据证明投保人（被保险人）刘建奎身故达到“交通工具意外身故保险金或交通工具意外全残保险金”条款的约定，一审法院按照“意外身故保险金或意外全残保险金”条款判令太平洋寿险南阳分公司给付张金红意外身故保险金100000元，其利益得到保护，符合本案实际，并无不当。
综上所述，张金红的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费14220元，由张金红负担。
本判决为终审判决。
审判长樊为民
审判员李双双
审判员张培培
书记员关利彭
2021-07-29
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