凤城市人民法院
民事一审判决书
健康保险合同纠纷（2021）辽0682民初2177号
原告：刘某，男，2005年10月5日出生，满族，学生，住凤城市。
法定代理人：毕海辉（原告母亲），女，1982年11月7日出生，满族，无业，住凤城市。
被告：中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司住所地：丹东市振兴区振五街117号。
负责人：王**，该公司经理。
委托诉讼代理人：邓丽丽，女，1977年9月16日出生，汉族，该公司职员，住东港市。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院进行了证据质证，对当事人无异议的证据，经本院审查后予以确认并在卷佐证，结合当事人的陈述，本院认定事实如下：2020年9月20日，健康保险公司向原告家长毕海辉发出了《人保健康学生守护平安保险投保建议书》（辽宁分公司）。2020年9月30日，原告经其法定代理人同意，由学校统一在被告保险公司投保了《学生守护意外伤害保险》、《附加学生守护疾病保险》和《学生守护住院医疗保险》，保费合计150元。保单有效期为2020年9月1日至2021年8月31日。其中《学生守护意外伤害保险》约定：一般意外伤害保险金40000元、意外伤害门急诊医疗费用保险金5000元。
原告系凤城一中高一学生。2021年3月7日晚5时30分许，原告与同学在学校操场打篮球过程中，其中一颗门牙牙齿被碰伤，导致该牙齿根部断裂。原告监护人通过电话咨询，镶牙是否理赔，保险公司告知不予理赔。2021年3月8日，原告到丹东市中心医院进行检查，初步诊断:根折，治疗意见：拔除，支付医疗费163.60元。当日，原告到丹东市第一医院进行治疗，支付治疗费2133.52元。医院根据原告的伤情，原告选择种植牙齿的治疗，原告共支付医疗费18399.92元，其中治疗费1203.04元，西药12.68元、手术费17184.20元。
本院认为：被告对原告刘某母亲毕海辉投保事实予以认可，本院予以确认。保险是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。本案中,刘某母亲毕海辉与保险公司签订保险合同,投保意外伤害保险,并按照合同约定支付了保险费,该保险合同系当事人真实意思表示,应确认有效。被告应当按照保险合同的约定，履行应承担的保险责任。
本案争议焦点：原告主张医疗费20697.04元是否应当给付。原告受伤后，实际支付20697.04元，健康保险公司应当在意外伤害门急诊医疗费用保险金限额内5000元范围内给付。被告提出原告主张的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围，《中华人民共和国保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”本案中,被告提出统一由业务员对保险责任、相关保额、保费、免责条款及出险的相关材料进行讲解，并没有向本院提交相关的证据，原告没有收到具体保险条款，本案应认定健康保险公司就涉案保险合同相关的免责条款未履行明确说明的义务，故对被告的辩解，本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条、第十七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：
一、被告中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司于本判决生效后三十日内给付原告刘某理赔款5000元；
二、驳回原告刘某的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费318元，减半收取159元，由中国人民健康保险股份有限公司丹东中心支公司承担负担50元，由原告刘某承担109元。
如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于辽宁省丹东市中级人民法院。
审判员白洪梅
书记员许玉红
2021-08-04
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