广东省广州市中级人民法院
民事二审判决书
医疗服务合同纠纷（2021）粤01民终9734号
上诉人（原审原告）：广州市妇女儿童医疗中心，住所地广东省广州市人民中路318号。
法定代表人：韦建瑞，院长。
委托诉讼代理人：余贵周，广东凯立盛律师事务所律师。
委托诉讼代理人：李立凯，广东凯立盛律师事务所律师。
上诉人（原审被告）：王某，男，1974年10月8日出生，汉族，身份证住址四川省宣汉县。
上诉人（原审被告）：叶某，女，1981年10月25日出生，汉族，身份证住址安徽省安庆市潜山县。
上诉人（原审被告）：王某1，男，2014年2月17日出生，汉族，户籍地址四川省宣汉县。
法定代理人：王某、叶某，个人情况如上，系王某1的父母。
上列上诉人的共同委托诉讼代理人：王谦，男，1963年3月13日出生，汉族，身份证住址四川省宣汉县。系王某的哥哥。
上列上诉人的共同委托诉讼代理人：潘志斌，广东格厚律师事务所律师。
一审法院查明：王某1因右眼出现白色反光物，于2017年3月到广州市妇女儿童医疗中心就诊，经查B超及MRI示右眼视网膜母细胞瘤，先后于2017年4月-7月进行右眼视网膜母细胞瘤影像引导下经导管眼动脉灌注化疗术，四次手术中均有使用美法仑注射液（威克瘤注射剂，即“马法兰”）。2017年8月17日，王某1到广州市妇女儿童医疗中心进行眼底检查，行眶周注射治疗，眼底提示玻璃体种植，广州市妇女儿童医疗中心建议眼球摘除，但王某1家属要求再次进行介入治疗，并办理住院手续，于当日11：13入院，12：30至13：05进行手术，并再次使用美法仑注射液（由广州市妇女儿童医疗中心提供）。《手术记录》记载：“经微导管注入化疗药进行灌注化疗，……”《护理记录单》记载：14：30患儿（即王某1）由复苏室安返病房，神志清，麻醉已醒，未排术后小便，患儿右股动脉穿刺处敷料干洁，无渗血、渗液。家长表示明白配合，按医嘱继续予补液治疗。14：40家长诉观察患儿发现口唇紫绀，呼吸脉搏减弱，当班护士立即报告医生，陈茜麻醉医生及申刚主任立即抢救。患儿口唇紫绀，呼之不应，心脏暂停，遂启动CPR，气管插管，予地塞米松，肾上腺素等对症处理，有创血压检查，导尿及血气分析。14：48患儿气管插管后持续手动正压通气，心率、呼吸恢复，口周紫绀症状缓解，继续予四肢保暖处理，待转ICU病房进一步观察治疗。15：10患儿四肢皮温逐渐回暖，口唇较前红润。15：48按医嘱予转ICU继续治疗。2019年1月28日院内多学科会诊诊断患儿视网膜母细胞瘤（右眼），呼吸心跳骤停（复苏后），缺氧缺血性脑损伤，癫痫持续状态，颅内感染。2019年2月22日转入介入科继续治疗。2019年4月22日，诊断患儿目前生命体征较平稳，鼻饲奶喂养及匀浆膳。2020年9月18日开庭审理期间，广州市妇女儿童医疗中心提供王某1的现状照片，显示王某1仍需鼻饲，呈植物人状态。
2018年2月5日，王某向广州市卫生和计划生育委员会投诉，该委于2018年3月28日作出穗卫群【2018】100号《广州市卫生和计划生育委员会关于王某同志所提事项的答复函》：……二、关于你反映该院（即广州市妇女儿童医疗中心）未经家属同意，擅自为患儿王某1施行眶周治疗术的问题。经查阅患儿王某1住院病历，未见有眶周注射治疗知情同意书。2017年8月17日为患儿王某1施行眶周注射治疗的医师为外籍医师。据负责翻译和协助工作的医师称，2017年8月17日为患儿行眼底检查时，发现患儿右眼玻璃体种植，随后该医师与患儿王某1的家属进行沟通，建议眼球摘除，但家属强烈要求保住眼球，所以该院医师口头告知患儿王某1家属眶周注射治疗的风险，但由于当时患者较多，该院医师未将知情同意书拿给家属签字。鉴于该院未能提供相关证据材料，我委认为该院在为患儿王某1实施眶周注射治疗时未履行风险告知，未经患者及家属知情同意，违反了《医疗机构管理条例》第三十三条、《医疗事故处理条例》第十一条、《医疗质量管理办法》第二十四条和《病历书写基本规范》第十条的规定，我委依据《医疗质量管理办法》第四十四条第（六）的规定将向该院发出《卫生监督意见书》，责令该院立即整改。三、关于你反映该院在复苏室未尽谨慎注意义务，疏于监护，患儿未苏醒便将患儿转出复苏室以及患儿当时病情，是否如病历中所述等涉及医疗技术范畴的问题，建议你通过医疗事故技术鉴定途径，予以明确。四、关于你反映该院在第五次化疗后，用纱布将患儿右眼蒙住的问题。我委监督员查阅患儿王某1病历，在患儿王某12017年8月17日14时30分的护理记录单中见有“右眼敷料，干洁”的记录。据2017年8月17日为患儿实施经导管眼动脉灌注化疗术的手术医师称，第五次化疗后给患儿右眼盖纱布是为了遮光，保护右眼视网膜，前四次化疗没做眶周注射治疗，所以右眼没盖纱布。五、关于你反映该院病历中有多份知情同意书冒充家属签字和建议家属联系药贩，使用未经国家批准进口的威克瘤注射剂为患儿做化疗的问题，目前我委正在进一步调查处理中，待相关调查结束后，我委会及时将调查处理结果函告你。
庭审期间，一审法院于2020年5月22日向广州市卫生和计划生育委员会（现名称为广州市卫生健康委员会）发出《协助查询函》，该委于2020年6月1日函复一审法院：一、关于患儿家属反映市妇儿中心病历中有多份知情同意书冒充家属签字的调查处理情况。据患儿家属王某称，患儿住院病案中2018年8月17日的《医患双方不收和不送“红包”协议书》《化疗知情同意书》《入院谈话记录》《碘造影剂使用知情同意书》《一次性医用高值耗材使用知情同意书》《使用麻醉药品、第一类精神药品知情同意书》《视网膜母细胞瘤经导管眼动脉灌注化疗术知情同意书》等9份医疗文书上的签字均不是其本人签署。我委组织对签署上述医疗文书的介入血管瘤科牛某医师和麻醉科陈某医师进行询问调查，两人均否认存在冒充家属签字的行为。鉴于现有证据，我委无法对市妇儿中心是否冒充家属签字予以认定，建议循笔迹鉴定途径予以明确。二、关于患儿家属反映市妇儿中心使用未经国家批准进口的威克瘤注射剂为患儿做化疗的调查处理情况。经查，市妇儿中心存在于2017年4月17日、5月17日、6月21日、7月20日、8月17日前后5次使用未经批准生产、进口的美法仑注射液（威克瘤注射剂）为患儿开展经导管眼动脉灌注化疗术，以及伪造患儿2017年4月17日、5月17日、6月21日、7月20日《手术记录》中的化疗药使用记录，伪造患儿2017年4月17日、5月17日《手术记录》中主刀医生姓名和4月17日、6月21日、7月20日《手术记录》中的记录者姓名的行为。依据《医疗机构管理条例》第四十七条和《医疗事故处理条例》第五十八条第（二）项的有关规定，我委于2019年6月5日对市妇儿中心予以警告及作出行政处罚……。
广州市妇女儿童医疗中心对王某1的医疗期终结提出鉴定申请，一审法院先后于2019年12月24日委托广东华生司法鉴定中心、2020年1月10日委托西南政法大学司法鉴定中心针对上述事项进行司法鉴定，上述两鉴定机构均以无相关评定标准及根据现有资料无法作出鉴定为由不予受理。
根据广州市妇女儿童医疗中心提供的住院费用分类明细表、病历及医嘱单，广州市妇女儿童医疗中心主张王某1在住院治疗期间产生医疗费用从2017年8月17日至2019年4月23日共计1070971.97元。
一审期间，广州市妇女儿童医疗中心和王某1、王某、叶某分别进行了举证、质证（详见一审判决书）。
一审法院于2020年9月18日开庭审理时出示：1.广州市卫生健康委员会于2020年6月1日的复函。广州市妇女儿童医疗中心质证认为：真实性、合法性无异议，关联性有异议，本案的用药是符合中华介入放射学电子杂志的专家共识，是目前视网膜母细胞瘤介入治疗的首选药物，是本着患者的治疗目的而选择此药，只是存在进药流程上的瑕疵。王某1、王某、叶某质证认为：真实性无异议，关联性方面，该函充分证明了王某1、王某、叶某提出的事实，医疗机构在诊疗过程中使用了未经批准的马法兰为王某1进行手术，并且多次伪造相关病历记录。该函提到的这个药，医生李某、牛某等在用药时没有向家属释明该药是否触及法律，同时医生明知该药存在法律上的问题，仍然使用该药进行诊疗行为，明知故犯。2.深圳市腾讯计算机系统有限公司出具的《调查函回函》，双方对该证据的真实性无异议。
一审法院认为，一、关于王某1的医疗期是否应予终结，是否应出院的问题。基于（2020）粤0104民初33705号民事判决认定的事实，王某1于2017年8月17日在广州市妇女儿童医疗中心住院治疗，双方形成医疗合同关系。王某1从2017年8月17日住院至今，经过广州市妇女儿童医疗中心的治疗，因缺氧缺血性脑损伤呈植物人状态，而广州市妇女儿童医疗中心对王某1的诊疗行为存在重大过错，且因广州市妇女儿童医疗中心伪造病历材料及未如实记载使用药物的过程，导致鉴定机构无法作出客观科学的判断，亦无法对医疗终结期作出相应的鉴定结论，且王某1现仍靠鼻饲补充营养维持生命体征，无法自主进食，在家庭环境中难以进行操作，因此广州市妇女儿童医疗中心主张王某1符合出院条件依据不足，不予接纳。
二、关于医疗费负担问题。王某1在广州市妇女儿童医疗中心住院治疗，产生了相应的医疗费用。基于（2020）粤0104民初33705号民事判决的认定及裁判理由，广州市妇女儿童医疗中心在对王某1进行诊疗的过程中存在重大过错，承担90%的过错比例，因此王某1、王某、叶某应支付医疗费用的10%，即1070971.97元×10%=107097.19元。
上诉人王某、叶某、王某1上诉请求：1.撤销一审判决，改判认定广州市妇女儿童医疗中心承担全部过错责任，王某1不承担责任，或者发回重审；2.本案诉讼费由广州市妇女儿童医疗中心承担。事实和理由：一审法院认定广州市妇女儿童医疗中心仅承担90%责任是错误的，本次事故完全是因其原因导致，王某1不应当承担10%责任，而应由广州市妇女儿童医疗中心承担全部责任，理由如下：一、广州市妇女儿童医疗中心在治疗过程中使用了来路不明的所谓马法兰药物，存在重大过错，应当承担事故的全部责任。一审法院在认定广州市妇女儿童医疗中心的责任时，仅仅列举了其三项责任，其一是未经家属同意实施眶周注射治疗，其二是五次化疗使用未经批准生产、进口的“马法兰”药物，其三是伪造医师签名，病历中未对诊疗中的用药作真实、完整记录，没有王某1心跳骤停前即14：00之前的情况记录，导致无法鉴定过错。从一审法院第二点认定上，一审法院仅认定广州市妇女儿童医疗中心使用未经批准生产、进口的马法兰，违反法律法规，存在过错，该认定有避重就轻的嫌疑。广州市妇女儿童医疗中心使用的马法兰药物，就目前证据和事实来看，进药途径是从非法药贩吴超一手中购买的，并非是从正规的马法兰生产商或者经销商购买的，对此一审法院并没有着重审查。在非法药贩手中购买的马法兰是否真的马法兰、是否过期、是否变质、规格是否标准、是否被污染等没法保障，而广州市妇女儿童医疗中心使用该马法兰药物后，直接导致王某1出现状况，有理由认为广州市妇女儿童医疗中心使用的是假药、劣药。一审法院仅仅依据卫健委的复函，认定广州市妇女儿童医疗中心只是使用未经批准生产、进口的马法兰，对事实认定不清。广州市妇女儿童医疗中心最大的过错是使用来路不明的假药、劣药。本案纠纷，是由医治王某1的主治医生李海波一手操作造成的，其违反医德医规，多次强推销售假药、劣药，多次使用假药、劣药对王某1进行医治，导致王某1成为植物人，李海波对此责无旁贷，是罪魁祸首。法院应当审理查明事件经过，而非一笔带过。用药问题，即假药、劣药的认定问题，还有销售、使用假药、劣药的问题，是本案责任的最重要的依据，请求法院细查。二、广州市妇女儿童医疗中心在对王某1治疗过程中犯有过度麻醉的过错。广州市妇女儿童医疗中心在对王某1进行眼底检查时，在家属不知情的前提下擅自对王某1全麻行眶周注射手术，而后又再次全麻化疗。第一次麻醉时间是2017年8月17日10时55分之后（这个时间为《门诊手术麻醉知情同意书》签名时间，虽然家属签名是假的，但时间却是对得上的），第二次全麻根据麻醉记录是在2017年8月17日12时10分，两次全麻时间间隔不超一个小时，实际上最多半个小时。全麻具有相当大的风险，存在缺氧、心跳骤停等危害生命的可能，而王某1的症状缺氧、心跳骤停跟麻醉的风险完全符合。广州市妇女儿童医疗中心在一审时一度坚持认为只是实施了一次全麻，到了最后一次庭审，鉴于王某1提交的证据材料无法辩驳，又耍赖式地认为第一次是局部麻醉，第二次才是全麻。广州市妇女儿童医疗中心在麻醉问题上一直表现出逃避的态度。(两次全麻，从麻醉时的录音，还有病历中的两份麻醉知情同意书和陶建平主任医师总结的“还是麻醉药物二次再分布所致”可以认定，是两次全麻)。还有，对于第一次全麻记录，整份病历资料是找不到的，广州市妇女儿童医疗中心是故意隐瞒了。在短短一个小时内，对一个三岁孩子两次全麻，而且不经过家属的同意，对孩子造成了莫大伤害。最后麻醉转出来后没有苏醒，还用眼罩遮住王某1的眼睛，事发后追责时谎称其已经苏醒逃避责任。一审法院对于两次全麻没有签署《麻醉知情同意书》的问题并没有查明、追责，认定事实不清。广州市妇女儿童医疗中心作为医疗机构，其逃避问题其实也证明了问题所在，王某1的状况不能说与其违规两次全麻没有关系!三、广州市妇女儿童医疗中心大量伪造病历资料。一审法院对于广州市妇女儿童医疗中心大量伪造王某1家属签名的事实，并没有认定。整份病历中，事故前的“王世贵”签名基本都是冒签的，王某本人的签名都是在事故后，并且加盖指印。虽然因故没有对此进行鉴定，但是从外观上普通人已经可以分辨出事故前后的签名是不同的，但一审法院并没有对此予以查明！四、广州市妇女儿童医疗中心具有监护缺失的过错责任。王某1在13：05分左右结束手术，后转至复苏室，至14：30左右转出复苏室，转至介入科临时病房。王某在治疗前已经为王某1办理了住院手续并缴纳了相关费用，但是王某1却被转到一个没人照料也没有相关设备监控的临时病房，而且王某1在此期间还是昏迷的。广州市妇女儿童医疗中心的操作何其不规范。果然，出来十分钟不到王某1直接生命垂危！第一个发现问题的，还是叶某。综上所述，一审法院对案件事实查明不清，对广州市妇女儿童医疗中心的责任并没有全部认定。另外，王某1是未成年人，不具备民事行为能力，和广州市妇女儿童医疗中心构成医疗服务合同关系的是王某、叶某而非王某1，所以，一审法院判令王某1需向广州市妇女儿童医疗中心支付医药费是没有法律依据的。
2020年7月27日，广州市妇女儿童医疗中心向一审法院起诉，请求：一、王某1、王某、叶某向广州市妇女儿童医疗中心支付2017年8月17日至2019年4月22日已发生的医疗欠费1070971.97元；二、王某1办理出院，由王某、叶某接回家进行门诊后续治疗；三、王某1、王某、叶某承担案件诉讼费。
本院认为，针对双方当事人的争议焦点，本院提出分析意见如下：
2017年3月，王某、叶某携儿子王某1到广州市妇女儿童医疗中心就诊，确诊为右眼视网膜母细胞瘤，广州市妇女儿童医疗中心于2017年4月-7月先后四次对其行右眼视网膜母细胞瘤影像引导下经导管眼动脉灌注化疗术，四次手术中均使用了未经批准生产、进口的美法仑注射液（威克瘤注射剂，由王某、叶某提供），且伪造患儿2017年4月17日、5月17日、6月21日、7月20日《手术记录》中的化疗药使用记录，伪造患儿2017年4月17日、5月17日《手术记录》中主刀医生姓名和4月17日、6月21日、7月20日《手术记录》中的记录者姓名。2017年8月17日，广州市妇女儿童医疗中心对王某1行眶周注射治疗，并再次使用美法仑注射液（由广州市妇女儿童医疗中心提供），“经微导管注入化疗药进行灌注化疗……”，术后王某1出现危急状况，从2017年8月17日住院治疗至今，因缺氧缺血性脑损伤呈植物人状态。可见，广州市妇女儿童医疗中心对王某1的诊疗行为存在一系列违规行为，应承担本起医疗损害事件的主要过错责任。一审判决认定，广州市妇女儿童医疗中心应承担90%的过错赔偿责任，王某1应自负10%的责任，责任比例恰当，与广州市妇女儿童医疗中心的过错程度相符，应予维持。况且，根据法律规定，人民法院已生效的裁判文书—本院（2021）粤01民终9704号民事判决，具有法定的拘束力，本案应予遵循。
根据前述分析论证，广州市妇女儿童医疗中心对王某1的诊疗行为存在违规行为，且因其违规行为导致鉴定机构无法对王某1的医疗终结期作出相应的鉴定结论。从现有证据显示，王某1现仍靠医疗设施以维持生命，无法自主进食，故暂不符合出院条件。待王某1的身体状况满足了出院条件后，广州市妇女儿童医疗中心可另行起诉主张权利。
综上所述，广州市妇女儿童医疗中心与王某1、王某、叶某的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
本案二审受理费5854元，由上诉人广州市妇女儿童医疗中心负担5268元，上诉人王某1、王某、叶某应负担586元，经本院批准予以免交。
本判决为终审判决。
审判长黄文劲
审判员苗玉红
审判员彭国强
书记员蔡晓静
黄坚鑫
2021-08-10
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