筠连县人民法院
民事一审判决书
健康保险合同纠纷（2021）川1527民初981号
原告：罗某1，女，2013年4月14日出生，汉族，住四川省筠连县。
法定代理人：罗某2（系罗某1之父亲），男，1973年11月8日出生，汉族，住四川省筠连县。
法定代理人：李某（系罗某1之母亲），女，1975年12月5日出生，汉族，住四川省筠连县。
委托诉讼代理人：李家明,筠连县维新镇法律服务所法律工作者。特别授权代理。
被告：中国人民财产保险股份有限公司筠连支公司，住所地筠连县筠连镇筠州南路177号，统一社会信用代码91511527209251249G。
负责人：吕光玉，经理。
委托诉讼代理人：文鑫，四川戎州律师事务所律师。特别授权代理。
委托诉讼代理人：唐明武，四川戎州律师事务所律师。一般授权代理。
根据以上证据分析认定，结合原、被告在庭审中的陈述，本院认定本案法律事实如下：原告罗某1原系筠连县小学二年级9班学生。2019年9月29日，原告监护人通过筠连县小学向被告人民财保筠连支公司为原告投保学生、幼儿安康保险。原告监护人投保后，被告人民财保筠连支公司将保险单交给原告监护人。学生、幼儿安康保险保险单载明：被保险人罗某1；意外身故、残疾给付，每人保险金额40000元，保险费35元；意外医疗费用补偿，每人保险金额4500元，保险费10元；住院费用补偿，每人保险金额35000元，保险费25元；保险费70元保险期间自2019年9月1日零时起至2020年8月31日二十四时止。特别约定在保险期间内被保险人遭受意外伤害，按《人身保险伤残评定标准》评残，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例为十档，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%。
2020年8月24日，原告罗某1在家玩耍时意外摔伤，送至筠连应四哥骨伤医院治疗，住院14天后出院，产生医疗费7248.19元。出院后，原告伤情经四川中证法医学司法鉴定所作出川中证［2020］临鉴字第550号司法鉴定意见书，评定为十级伤残。原告要求被告索赔未果，酿成诉讼。
另查明，庭审中，被告提供了中国人民财产保险股份有限公司附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款，其中载明：2.1保险责任（1）对于被保险人因每次意外伤害所支出的必要且合理的、符合本保险合同签发地政府颁布的基本医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）已经补偿或给付部分以及本附加险合同约定的免赔额后，对其余额按本附加险合同约定的给付比例和门急诊限额给付意外医疗保险金。2.2补偿原则本附加险合同适用补偿原则。被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿金额总和以其实际支出的医疗费用金额为限。被保险人已经从社会基本医疗保险或任何第三方（包括任何商业医疗保险）获得相关医疗费用补偿的，保险人仅对扣除已获得补偿后的剩余医疗费用，按照合同约定承担给付保险金责任。原告法定代理人罗某2对此持异议，提出投保后未收到过保险合同，且保险公司对保单上的保险条款未作解释。
本院认为，原告罗某1在被告人民财保筠连支公司投保了学生、幼儿安康保险，被告出具了保险单，双方订立了保险合同，该合同不违反法律法规的强制性规定，合法有效，双方均应按照保险合同的约定履行各自的义务，原告在保险合同期间意外摔伤住院治疗，发生了属于保险责任即残疾给付、意外医疗费用补偿、住院费用补偿的情形，被告作为保险人应按合同约定赔付。1.原告的意外残疾赔偿部分，原告的伤残评定为十级伤残，原、被告认可根据保险条款的约定，按保险金额40000元×给付比例10%＝4000元给付，本院不持异议。2.意外医疗费用补偿、住院费用补偿部分，被告辩称意外医疗费用补偿是意外伤害产生的医疗费用,住院费用补偿是医治自身疾病的费用,本案中医疗费用7248.19元扣除原告已报销2393.97元为4854.22元,且为意外医疗费用补偿只补偿4500元,超过部分不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条的规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条第一款：”保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”的规定，本案中，原告的监护人为投保人，被告人民财保筠连支公司作为保险人应就免除或减轻保险人责任的条款，向投保人作出足以引起其注意的提示或者明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。保险人人民财保筠连支公司未提供充分的证据证明向投保人即原告监护人就责任免除或减轻保险责任的内容进行了提示或明确说明，故上述免除责任条款对原告不产生效力。本案属于健康保险合同纠纷，人的健康是无价的，健康保险合同关于医疗费用不应当适用填补原则，因此，被告人民财保筠连支公司抗辩应扣除已报销部分，且只支付意外住院费用补偿4500元的辩称意见，本院不予支持。原告请求被告支付鉴定费用1000元的诉讼请求，未在保险合同中约定，本院不予支持。原告要求被告支付意外残疾保险金4000元，医疗费用、住院费用补偿金7248元、共计11248元的诉求，符合法律规定，本院予以支持。
综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十三条，《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第九十条规定，判决如下：
一、被告中国人民财产保险股份有限公司筠连支公司在本判决生效之日起十日内支付原告罗某1意外残疾保险金4000元，医疗费用、住院费用补偿金7248元共计11248元；
二、驳回原告罗某1的其他诉讼请求。
如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
案件受理费82元，减半收取计41元，由被告中国人民财产保险股份有限公司筠连支公司负担。该款原告罗某1已预交，由被告中国人民财产保险股份有限公司筠连支公司在本判决生效之日起十日内经行支付给原告罗某1。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按照对方当事人或者代表人的人数提出副本，上诉于四川省宜宾市中级人民法院。
本案判决生效后，负有履行义务的当事人须依法按期履行，逾期未履行的，应向本院报告财产状况，并不得有高消费及非生活和工作必需的消费行为。本条款即为执行通知，违反本条规定的，本案申请执行后，人民法院可依法对相关当事人采取列入失信名单、罚款、拘留等措施，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
本案判决生效后，一方当事人未按判决书所确定的内容履行义务的，另一方当事人申请执行的期限为两年。
审判员付泽勋
书记员刘丽
2021-07-02
（本文来自于网络，本网转载出于学习之目的，相关人员如有异议可以短信联系我们删除）
