辽宁省锦州市中级人民法院
民事二审判决书
保险纠纷（2021）辽07民终1031号
上诉人（原审被告）：中国人寿保险股份有限公司义县支公司，住所地义县义州镇西南街。
负责人：韩玉华，该公司经理。
委托诉讼代理人：徐锋，辽宁名崛律师事务所律师。
被上诉人（原审原告）：魏某，男，2010年11月23日出生，汉族，学生，住义县。
法定代理人：魏嘉赢（魏某之父），1987年5月15日出生，汉族，个体业者，住义县。
委托诉讼代理人：冯铁生，锦州市太和区营盘法律服务所法律工作者。
被上诉人（原审被告）：义县朱瑞小学，住所地辽宁省锦州市义县友谊路24号。
法定代表人：李庆林，该小学校长。
委托诉讼代理人：王**，该小学副校长。
原审被告：中国人民财产保险股份有限公司义县支公司，住所地锦州市义县中兴街39号。
负责人：许健，该公司经理。
委托诉讼代理人：张兆巨，辽宁振高律师事务所律师。
一审法院认定事实：原告系被告义县朱瑞小学三年六班的学生。2019年9月25日，原告在课间将门牙磕破损。2019年9月26日，原告到锦州医科大学附属第二医院就诊，被诊断为：“1╂1冠折”,花检查费1520.80元，医嘱：“定期复查，三个月后复查”。2020年1月14日，原告遵医嘱到锦州医科大学附属第一医院复查，被诊断为：1.1╂1牙外伤；2.┗1根尖周炎，花复查费384.40元。2020年5月7日，原告向本院提出鉴定申请事项如下：1.18周岁之前塑脂牙费用鉴定（医生建议二年一次）；2.牙根尖清除术费用进行鉴定，要求半年内；3.18周岁后对牙齿种植费用和更换费用进行鉴定（医生建议使用年限为十年）。5月20日，锦州市中级人民法院技术处摇号确定由北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所对原告的申请事项进行鉴定。7月3日，北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所京迪安（2020）临床鉴字第72号司法鉴定意见书，鉴定结论为：“被鉴定人目前┗1需行根尖手术，牙根尖清除费用约为1000-2000元左右；被鉴定人18周岁之前可行1╂1临时冠修复，每两年更换一次，费用约为1000-1500元/次；被鉴定人满18周岁后，如┗1根尖发育良好，根尖无异常，可做烤瓷桩冠修复┗1缺损；如┗1根尖有异常无法行烤瓷桩冠，可考虑种植牙修复┗1缺损。根据所用材质、设计制作的质量和患者的使用情况等多种物理、化学因素的影响，参照目前北京地区三级甲等医院收费标准，牙修复体的费用可分为三套方案，低档次冠修复（一般金属材质的烤瓷冠）约1000-1500元/颗，中档次冠修复（钛合金烤瓷冠）约3000-4000元/颗，高档次桩冠修复（全瓷、二氧化锆烤瓷冠）约5000-7000元/颗，更换周期为10年；种植牙费用为10000-20000元/颗，使用年限为10年”，花费鉴定费6500元。原告无医保。原告的各项经济损失为：1.医疗费1905.20元；2.交通费500元；3.鉴定费6500元；4.牙齿根尖清除费用1500元；5.18周岁前牙齿修复费用3750元（1250元/次×3次）；6.18周岁后牙种植费用105000元（15000元/次×7次），合计119155.20元。另查，2019年5月29日，被告义县朱瑞小学等经义县教育和文化旅游局在被告人寿义县支公司为原告等24312人投保了《国寿校园意外伤害保险（2013版）》，总保险金额为3646800000元，每人保险金额为150000元，保险期限从2019年5月30日零时起至2020年5月29日24时止，保险条款特别约定：被保险人有医保参加《国寿校园意外伤害保险（2013版）》免赔额0元，赔付比例90%，有医保24312人。被保险人无医保参加《国寿校园意外伤害保险（2013版）》免赔额50元，赔付比例80%。经与义县教育和文化旅游局协商，如出险时被保险人为转校生等原因不在投保名单内，但出险所在地在学校范围内，有由学校出具事故证明，我公司履行本合同责任予以理赔。如被保险人有其他商业保险，先由其他商业保险理赔，最后由此理赔。每次事故最高赔偿限额130万元，全年累计赔偿限额260万元。如投保时被保险人按有医保投保，理赔时无医保报销的，我公司按无医保赔付。原告在被告人保义县支公司投保了学生、幼儿安康保险，保险期限从2019年6月28日零时至2020年6月28日零时，保障内容为：1.按照《学生、幼儿安康保险条款》：保障项目：意外身故、残疾给付、疾病身故给付，每人保险金额20000.00元，等待期：30日；2.按照《附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款》保障项目：意外医疗费用补偿，每人保险金额3000.00元，每次事故门、急诊限额：3000.00元，每次事故免赔额：50.00元，给付比例：80%；3.按照《学生、幼儿住院医疗保险条款》保障项目：住院费用补偿，每人保险金额20000.00元，等待期：30日，每次事故免赔额：100.00元。保险条款特别约定：（1）参加社保或新农合的，先在社保或新农合等保险机构报销后，每次事故免赔额100元后按80%比例给付；（2）未参加社保或新农合的，住院免赔额100元后按以下累进比例赔付……（4）不限定每次事故门急诊限额：每次事故免赔额50元后按80%比例赔付。
一审法院认为，依法成立的保险合同，自成立时生效。订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，原告与被告人保义县支公司签订的学生、幼儿安康保险以及被告义县朱瑞小学经义县教育与文化旅游局与被告人寿义县支公司签订的国寿校园意外伤害保险（2013版），均系双方真实意思表示，内容不违反法律规定，本院予以确认。原告系被告义县朱瑞小学的学生，其在课间意外受伤，被告人保义县支公司、人寿义县支公司均应按照保险合同约定承担赔偿责任。因被告义县人保支公司系商业保险，且合同约定每次事故门急诊限额3000元,故原告的损失应先由被告人保义县支公司在保险限额3000元内承担赔偿责任，再由被告人寿义县支公司按照保险合同约定承担赔偿责任，即被告人寿义县支公司赔偿原告92884.16元〔（119155.20元-3000元-50元）×80%〕，不足部分即23271.04元（119155.20元-3000元-92884.16元），应由被告朱瑞小学负担，但本案系保险合同纠纷，被告朱瑞小学与原告不存在保险合同关系，故原告可另案告诉，本案不予调整。被告人保义县支公司虽抗辩附加学生、幼儿意外伤害医疗保险条款第2.3.1（13）款规定：非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术、视力矫正、为矫正视力而作的眼科验光检查，以及任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、安装及购买残疾用品（如轮椅、假肢、假眼、假牙或者助听器等），保险人不承担保险责任的意见，因保险法规定免责条款需以保险人在投保人投保时对其尽到“提示和明确说明义务”为生效之前提，即保险人应当对免责条款的概念、内容及其法律后果以书面或者口头形式作出明确说明，本案中，被告人保义县支公司未在保单中对其免责条款进行加粗加黑，亦未提供证据证明其以书面或者口头形式向原告作出明确说明，故本院对被告人保义县支公司的该项辩解意见不予采信。原告主张的医疗费、鉴定费，依法有据，本院予以支持。二被告保险公司主张鉴定费用不在保险范围不予承担，依法无据，故本院对二被告保险公司的该项主张不予支持。原告主张的交通费过高，根据原告治疗及鉴定情况，本院酌定500元为宜。原告主张的牙齿根尖清除费用、18周岁前的牙齿修复费用、18周岁后的牙齿种植费用过高，根据司法鉴定意见书的结论及结合《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示居民人均预期寿命由2018年的77岁提高到2019年的77.3岁，原告的牙齿根尖清除费用应为1500元为宜，原告18周岁前的牙齿修复费用应为3750元（1250元/次×3次），原告18周岁后牙齿种植费用应为105000元（15000元/次×7次）。原告主张的误工费，依法无据，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第二条、第十条、第十二条、第十三条、第十四条、第十七条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司义县支公司于本判决生效后十五日内在保险限额范围内赔偿原告魏某医疗费、交通费、鉴定费、牙齿根尖清除费用、18周岁前牙齿修复费用、18周岁后牙齿种植费用共计3000元；二、被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司于本判决生效后十五日内在保险限额范围内赔偿原告魏某医疗费、交通费、鉴定费、牙齿根尖清除费用、18周岁前牙齿修复费用、18周岁后牙齿种植费用共计92884.16元；三、驳回原告魏某的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费3458.60元，由被告中国人民财产保险股份有限公司义县支公司负担67.55元，由被告中国人寿保险股份有限公司义县支公司负担2091.54元，由原告魏某负担1299.51元。
二审中，当事人没有提交新证据。对当事人二审争议的事实，本院认定事实如下：一审法院查明的事实属实，本院予以确认。
本院认为，本案被上诉人魏某在课间将门牙磕破损坏，其在上诉人处投保《国寿校园意外伤害保险（2013版）》的事实属实。关于上诉人中国人寿保险股份有限公司义县支公司上诉提出被上诉人魏某的牙齿更换费用待实际发生后另行主张权利问题，经查，一审法院依据北京迪安法润鉴定技术有限公司司法鉴定所出具的鉴定意见书，结合本案被上诉人魏某的门牙破损程度，同时为减少诉累，一审法院就被上诉人魏某18周岁前的牙齿修复费用及18周岁后的牙齿种植费用作出判决并无不当。关于鉴定费，交通费，上诉人是否应予赔偿问题，因被上诉人魏某门牙破损后，就医的交通费是必然发生的。而鉴定费应属被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用，依照《中华人民共和国保险法》第六十四条的规定，此费用亦应由上诉人承担，故一审法院就上述费用作出的判决亦无不当。
综上所述，中国人寿保险股份有限公司义县支公司的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
二审案件受理费2092元，由上诉人中国人寿保险股份有限公司义县支公司负担。
本判决为终审判决。
审判长王玉龙
审判员高帆
审判员王金业
法官助理杨艳洲
书记员高俊格
2021-07-05
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